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LIABILITY WAIVER FORM

​

As a condition of receiving my screening ultrasound services from LifeScan Screening, I hereby acknowledge, understand, and agree to all the following:

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  • I understand that the screening ultrasound is an elective, non-diagnostic procedure that I have voluntarily requested. The sonographer will NOT provide a medically inclusive ultrasound or confirmation of any specific medical condition(s). If you are currently experiencing symptoms, it is strongly recommended that you immediately visit with your primary care physician.

  • I understand that the sonographer performing the ultrasound is NOT a physician and cannot interpret the images or otherwise offer medical conclusions or a diagnosis. I understand that the obtained images will be reviewed by a radiologist or a cardiologist. Any measurements obtained for are just an estimate and will ultimately be determined by my physician.

  • I understand that these ultrasound screenings are intended for preventative purposes ONLY.

  • I understand that I am responsible for contacting my healthcare provider if any questions arise concerning any issues relating to this ultrasound screening.

  • I understand that the quality of the ultrasound images can be based on many factors including but not limited to patient body habitus, organ positioning, anatomical variations, poor acoustic windows, overlying bowel gas, and improper exam preparation.

  • I understand that LifeScan Screening does not guarantee the quality of the images or the ability to visualize all organs or structures. I understand that factors beyond LifeScan Screening’s control may also affect the ability to accurately acquire accurate images and that there is no warranty or guarantee as to the accuracy of any such determination.

  • I understand that while ultrasound is believed to have NO harmful or adverse effects on the patient, further research or other information may disclose harmful or adverse effects that are presently unknown. The ultrasound instrument/transducer with gel will be placed onto various body areas including but not limited to the neck, chest, and abdomen with light pressure as part of the exam to obtain images. An electrocardiogram (EKG/ECG) requires small electrodes to be placed on the chest, arms and legs. An ankle-brachial index (ABI) requires blood pressure measurements of the arms and ankles.

  • I give LifeScan Screening permission to post and/or use any media in the form of still images or video for advertising purposes. No personal information will be posted or released in association with these images or videos unless authorized beforehand by me.

  • Images are not required to be stored by LifeScan Screening for any certain amount of time. NO RECORDINGS ARE TO BE TAKEN DURING THE SESSION BY THE CLIENT OR ANY ACCOMPANYING FRIENDS OR FAMILY UNLESS OTHERWISE AUTHORIZED BY THE SONOGRAPHER. THIS MAY DISTRACT THE SONOGRAPHER AND/OR RESULT IN TERMINATION OF THE ULTRASOUND WITHOUT REFUND.

  • I agree that I have no right of recourse against LifeScan Screening or my physician for any medical malpractice, professional negligence or medically related claims arising out of the use of this preventative ultrasound screening service.

  • I agree to release and hold harmless LifeScan Screening and its agents and employees (all referred to as the “released parties”), from any and all claims or causes of action for injury, harm, loss, damage, or other liability, whether caused by the negligence of the released parties or otherwise that result from the failure of the released parties to accurately determine any medical conditions. I will indemnify LifeScan Screening with respect to any complaint and will agree to arbitration in the state of Texas if any disagreements occur.

 

I have carefully read and understand this release and waiver of liability and hereby acknowledge that I fully understand and agree to its contents.

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FORMULARIO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

​

Como condición para recibir mis servicios de ultrasonido de detección de LifeScan Screening, por la presente reconozco, entiendo y acepto todo lo siguiente:

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  • Entiendo que el ultrasonido de detección es un procedimiento electivo y no diagnóstico que he solicitado voluntariamente. El técnico en ultrasonido (sonógrafo) NO proporcionará un estudio médico completo ni la confirmación de ninguna condición médica específica. Si actualmente presenta síntomas, se recomienda encarecidamente que visite de inmediato a su médico de atención primaria.

  • Entiendo que el sonógrafo que realiza el ultrasonido NO es médico y no puede interpretar las imágenes ni ofrecer conclusiones médicas o un diagnóstico. Entiendo que las imágenes obtenidas serán revisadas por un radiólogo o un cardiólogo. Cualquier medición obtenida es solo una estimación y será determinada finalmente por mi médico.

  • Entiendo que estos estudios de ultrasonido tienen únicamente fines preventivos.

  • Entiendo que soy responsable de comunicarme con mi proveedor de atención médica si surgen preguntas relacionadas con cualquier asunto referente a este estudio de ultrasonido.

  • Entiendo que la calidad de las imágenes de ultrasonido puede depender de muchos factores, incluidos, entre otros, el tipo de cuerpo del paciente, la posición de los órganos, variaciones anatómicas, ventanas acústicas deficientes, gas intestinal superpuesto y una preparación inadecuada para el examen.

  • Entiendo que LifeScan Screening no garantiza la calidad de las imágenes ni la capacidad de visualizar todos los órganos o estructuras. Entiendo que factores fuera del control de LifeScan Screening también pueden afectar la capacidad de obtener imágenes precisas y que no existe ninguna garantía ni aseguramiento en cuanto a la exactitud de dicha determinación.

  • Entiendo que, si bien se cree que el ultrasonido NO tiene efectos nocivos o adversos para el paciente, futuras investigaciones o información adicional podrían revelar efectos perjudiciales o adversos que actualmente se desconocen. El transductor del ultrasonido, junto con el gel, se colocará sobre varias áreas del cuerpo, incluyendo pero no limitado al cuello, pecho y abdomen, aplicando ligera presión como parte del examen para obtener las imágenes. Un electrocardiograma (EKG/ECG) requiere colocar pequeños electrodos en el pecho, los brazos y las piernas. Un índice tobillo-brazo (ABI) requiere medir la presión arterial en los brazos y los tobillos.

  • Autorizo a LifeScan Screening a publicar y/o utilizar cualquier material en forma de imágenes fijas o videos con fines publicitarios. No se publicará ni divulgará información personal alguna en asociación con estas imágenes o videos, a menos que yo lo autorice previamente.

  • LifeScan Screening no está obligada a conservar las imágenes por un período de tiempo determinado. NO SE PERMITEN GRABACIONES DURANTE LA SESIÓN POR PARTE DEL CLIENTE NI DE AMIGOS O FAMILIARES ACOMPAÑANTES, A MENOS QUE EL SONÓGRAFO LO AUTORICE. ESTO PUEDE DISTRAER AL SONÓGRAFO Y/O RESULTAR EN LA TERMINACIÓN DEL ESTUDIO SIN REEMBOLSO.

  • Acepto que no tengo derecho a reclamar contra LifeScan Screening ni contra mi médico por negligencia médica, mala práctica profesional o cualquier reclamo relacionado con servicios médicos que surja del uso de este servicio de ultrasonido preventivo.

  • Acepto liberar y eximir de toda responsabilidad a LifeScan Screening y a sus agentes y empleados (denominados colectivamente como “las partes liberadas”) de cualquier reclamo o causa de acción por lesión, daño, pérdida u otra responsabilidad, ya sea causada por negligencia de las partes liberadas o por cualquier otra razón que resulte de la falta de detección precisa de alguna condición médica. Me comprometo a indemnizar a LifeScan Screening respecto a cualquier reclamación y acepto someterme a arbitraje en el estado de Texas si surgiera algún desacuerdo.

 

He leído cuidadosamente y entiendo este documento de liberación y exención de responsabilidad, y por la presente reconozco que comprendo plenamente y acepto su contenido.

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